医保注意事项

时间:2018-11-19    浏览

  一、门诊特定项目范围:

  (一)在医疗机构门诊急救室进行的急救抢救治疗。如:休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等;

  (二)恶性肿瘤在定点医疗机构进行的化学治疗、放射治疗;

  (三)尿毒症在定点医疗机构进行透析治疗;

  (四)肾移植术后进行的抗排异治疗。

  二、病人或家属应在自费项目签名表签名的内容(即病人住院期间全部自费的项目):

  (一)诊疗项目

  1、服务项目类

  (1)院外会诊费、各种特诊费、各项资料费等。

  (2)检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、优质优价费等特需医疗服务(如:点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等)。

  2、生活服务项目和服务设施费用:

  (1)就(转)诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费。

  (2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费。

  (3)陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费。

  (4)膳食费(含营养费、药膳)。

  (5)书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。

  (6)各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆费、口盅费、餐费、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等)。

  (二)非疾病治疗项目类

  1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

  2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

  3、各种预防保健性诊疗项目(如:各种疫苗、预防接种)。

  4、各种医疗咨询、医疗鉴定费用。

  5、属保健性的全身按摩费用。

  6、各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。

  (三)诊疗设备及医用材料类

  1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。

  2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

  3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

  4、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

  (四)治疗项目类

  1、各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。

  2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、皮肤、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

  3、近视眼矫形术。

  4、气功疗法、音乐疗法、平衡医学法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目。

  (五)其他

  1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目费用。

  2、各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

  3、住院期间加收的其它各类别保险费(如:安装心脏起搏器等各种人造官植入手术的保险费)、各种滞纳金等。

  4、违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用(如斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。

  5、由于交通事故(属于他方责任)、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用。

  三、填写特殊情况审批表的范围

  1、医保病人出院十五天内因旧病复发再次住院的,应注明原病情诊断,如该医保病人已达临床治愈或好转的,应注明在本院出院时已达“临床治愈或好转”。

  2、医保病人出院十五天内因旧病复发再次住院,如“其他医院出院后再入我院的,应注明原医院及原诊断。

  3、医保病人出院十五天内因非旧病再次入院的,应注明原病情诊断。

  4、医保病人要求转院(法定传染病除外)转科的,要注明诊断名称,并告诉医保病人要重新缴交起付标准,并报当地医保经办机构审批。

  四、各科在收治医保病人过程中,应注意:

  1、各科应认真组织学习有关文件精神,掌握有关规定和参保病人来院诊治的流程。

  2、严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,不断提高医疗质量。

  3、坚持“以病人为中心的服务准则”,热心为参保病人服务。

  4、医保病人办理门诊挂号或住院登记手续时,要认真审查其医疗保险卡,并根据医保提供的名单审查该证件是否有效。

  5、支持中心、管床医生和责任护士凭医保复印件核对参保病人的姓名、性别、身份证号码,医疗保险号及地址情况。

  6、认真及时书写门诊和住院病历,以备医保查阅。

  7、门诊的医保病人就诊,挂号处应在处方笺盖医保专用章。

  8、严格掌握住院标准,不把不符合标准的病人收入院。

  9、如需向医保人负提供超出基本医疗保险支付的医疗服务,需由参保人员承担费用时,应征得医保人员或其家属同意(应签字),自费签名表由医生负责保管,凡因无签字而医保人员拒付相关费用的,由医生负责。

  10、严格执行《广东省基本医疗保险药品和工伤保险药品目录》的范围的规定,按急性疾病3天量,慢性疾病10天量的原则给药。带药金额不得超过300元,并按要求详细记录在病历中备查。

  11、医保人员在入院前本门诊做的检查结果应附住院病历中,避免不必要的重复检查。

  12、医保人员因病在门诊急诊、急救留观后,需住院继续治疗的,应在3天内转入住院部治疗,若病情严重暂时不能转入的,须向医保经办机构报批。符合特定门诊的医保病人,按要求办理特定门诊有关手续。

  13、在2005年社保年度内,医保病人的统筹支付累计达40000元后,医生应通知医保病人结算一次(并提供疾病诊断书),结算后产生的费用由参保人员按实际费用结算。

  属医保超大额范围,第一次出院按基本医疗保险方式结算,第二次出院按全自费结算。

  14、科室应根据医保患者的病情变化和医疗情况要求医保患者按医疗总费用(不包括自费项目)的60%以上缴交按金。

  五、《广东省基本医疗保险药品和工伤保险药品目录》以外或其中规定自费或单味使用应自费的中药饮片。符合《广东省基本医疗保险药品和工伤保险药品目录》规定的甲、乙类药无需审批和签字。

  以上详见:

  1、韶社保字[2000]30号《韶关市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》P4—7。

  2、韶社保字[2000]31号《韶关市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》P1—2。

  3、2004年版《广东省基本医疗保险药品和工伤保险药品目录》。

  4、《韶关市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。

  

  

  韶关市第一人民医院医保科

  


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